说说住院医保那些事儿,有些问题你可能真不知道

编辑:张慧 来源:德州新闻网 时间:2015-07-04 09:48 [打印] [ ] 论坛 微博
关键词:住院 医保 报销 大病保险
  根据全省统一规定,我市2015年度居民大病保险补偿工作已于7月1日全面启动,城乡居民今年1月1日以来发生的符合大病保险政策的费用现在都可按规定开始报销了。

    德州新闻网讯 根据全省统一规定,我市2015年度居民大病保险补偿工作已于7月1日全面启动,城乡居民今年1月1日以来发生的符合大病保险政策的费用现在都可按规定开始报销了。
    一时间医保政策再次引起人们的关注,哪些病可以报销?哪些病不能报销?报销比例又是多少?针对相关问题,记者为你一一进行解析。
    记者汤锦瑶通讯员郭吉显
    记者从市人力资源和社会保障局获悉,截至2015年6月,我市城镇职工和居民参保率稳定在97%以上,居民基本医疗保险人均政府补助提高到380元。
    现如今,几乎人人享有医疗保障,城镇职工医保看病报销比例达到70%以上。之前看病最困难的农民参加城乡居民医保之后,每年每人只需缴纳100元,住院费用报销比例达到60%以上(医保政策内)。
    老百姓最担心的就是怕得大病重病。2014年12月,我市出台了《德州市居民基本医疗保险办法》,将城镇居民医保和新农合这两项制度整合,2015年7月1日启动2015年度居民大病保险补偿工作,让大病重病的家庭避免因病返贫,也避免了中途放弃治疗的悲剧发生。

花费4万报销3万多
医保新政让大病患者减负
病历
主人公:王女士家庭住址:齐河县某村年龄:65岁疾病名称:肝恶性肿瘤
    2014年11月,家住齐河县某村的65岁村民王女士被查出肝癌,被确诊时,王女士几近绝望,因为这个普通的农村家庭以种地、在村子附近打零工为生。
    王女士知道,要治好自己的病,需要花很多钱,当她不知所措时,同村的村民提醒她,不是有医疗保险吗!就这样,她住进德州市人民医院。今年年初做了手术,5月份,她第二次来医院进行化疗。“真没想到啊!俺今年只交100元的医疗保险金,这次得病报销了3万多。”5年前,王女士参加了城乡居民医保,“交钱的时候我还觉得没啥用,这次俺真得到实惠了。”
    当拿到医疗报销单的时候,王女士的儿子还是提出疑问:怎么还有这么多的自费项目呢?”“ 带着疑问,他找到市人民医院新农合管理办公室主任窦林和。“从账单上看,您母亲用了几种《药品目录》外的药品,这一部分是不予报销的。另外,按照规定,治疗中三次CT检查产生的费用是部分报销。”窦林和介绍,“在治疗中,用直线加速器放化疗产生的费用个人需要首先承担20%。”
    窦林和说,2015年,全省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。
    像王女士这种情况,由于第一次住院花费8万元医疗费,此次为第二次住院报销,其保险比例是基本医疗保险报销后合规费用的50%,所以报销费用较多,大大减轻了王女士的负担。
    窦林和介绍,在住院时,市民可提前与医生沟通,在保证治疗效果的前提下,多使用医保药品目录中的药,尽量不使用自费药。当然,在使用自费药、自费项目时,院方也会告知病人本人或家属。“住院期间,医院也会向病人提供每日费用清单,每种药品后面会注明医保属性。医保属性分为甲类、乙类、自费药品。其中,甲类可100%报销,乙类要自付一部分,报销一部分,自费则不能报销。”窦林和说。

3.5万费用个人承担2万多
意外伤害起付线以上按30%报销
病历
主人公:程奶奶家庭住址:德城区年龄:85岁疾病名称:股骨颈骨折、股骨头坏死
    7月3日,在医院住了20天的程奶奶终于可以出院回家了。看着家人忙着收拾物品,尽管手术后的疼痛还没有完全消失,但笑容在程奶奶的脸上绽开。“从这里住了这么久,终于能回家了,在这住一天,要花不少钱呢。”程奶奶叨念着,“俺这腿骨折也不知道能不能给报销?能报多少钱?”
    这时,程奶奶的孙子肖先生拿着医生开具的出院证明去医院办理出院结算,经过核算,老人在医院治疗期间,共花费了35162.13元,个人承担20944.59元。“城乡居民报销比例不是60%吗?”肖先生不知道报销单上钱是如何核算出来的。窦林和告诉肖先生,根据2015年1月1日发布的《德州市居民基本医疗保险办法》规定,参保居民因无责任方造成的意外伤害,政策内的住院医疗费用,起付线以上部分按30%报销,转外地治疗的按规定办理转院手续,治疗终结后,回参保地报销。“程老太太股骨颈骨折属意外伤害,所以报销比例是30%,而并非是60%,但老人享受大病补偿的权利,也就是二次报销,所以报销金额可达治疗总金额的41%。”窦林和说。

整容不在医保范围
并不是所有医疗都能报销
病历
主人公:小美家庭住址:德城区年龄:22岁治疗项目:割双眼皮“我要找工作了,可是眼睛太小总觉得不自信。”今年刚刚大学毕业的小美想在假期改变一下自己,让自己变得更漂亮。“安全是第一位的,另外,我给孩子入的有城乡居民医保,还能报一部分。”带着这个想法,小美在妈妈的带领下来到医院进行咨询。整形科的医生告诉小美和她的妈妈,双眼皮成形术属于整形美容外科手术,这种属于非疾病治疗项目类,基本医疗保险基金是不予以支付费用的。
    同样是手术,为什么不予以报销呢?窦林和主任称:“各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用都是不给报销的。”根据规定,属于先天缺陷方面的,比如近视眼激光手术、割双眼皮这类的,都属于整容,不在医保报销范围内。
    虽然医院不予以报销,但小美的妈妈还是决定带孩子从医院做双眼皮成形术,“毕竟医院里更安全。”

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